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Viel Spaß beim Lesen!
Behandlung der Kniehyperextension im Gang nach dem Schlaganfall.
Eine systematische Überprüfung

Nach dem Schlaganfall zeigen die Patienten erhebliche Variationen in den Gangmustern. Eine der Variationen, die im Gang nach dem Schlaganfall vorhanden sein können, ist die Überdehnung des Knies in der Standphase.
  

Frage
Was ist die aktuelle Evidenz für die Wirksamkeit der Behandlung von Kniehyperextension im Gang nach Schlaganfall?
  

Höhepunkte
·       Propriozeptives Training am vielversprechendsten für die Überdehnung des Knies im Gang nach dem Schlaganfall.
·       Für die Wirkungen von Orthesen und FES wurden nur begrenzte und keine Evidenz gefunden.
·       Kliniker sollten einen propriozeptiven Ansatz in die Rehabilitation dieser Patienten integrieren.


Übungsbeispiele für Betroffene mit Pusher-Symptomatik
Teil 2 - Ab in den Stand


In der letzten Ausgabe unseres Newsletters haben wir die Symptomatik des Pusher-Syndroms erläutert und gezeigt was wir als Physiotherapeut*innen/ Ergotherapeut*innen in unserer Therapie machen können um Patient*innen in eine aufrechte und gerade Haltung zu helfen.

Die Grundlagen der Behandlung sollten sich daran orientieren, dass Patient*innen sich ohne Angst und aus möglichst eigenem Antrieb in eine vertikale Position begibt. Dazu wird das Erkennen des gestörten Körperbildes geschult und somit eine stetig höhere Position eingenommen.
 
Ist dies erreicht können zusätzliche Aufgaben in dieser ASTE gegeben werden.

Hilfreich ist es hier eine möglichst rasche Vertikalisierung in die Therapie zu ermöglichen und den Patient*in zukommen zu lassen.
 
Dieses rasche Vertikalisieren, kann bei Patient*innen durchaus Angst und Stress verursachen, was wiederum die Symptomatik des pathologischen „pushens“ verstärkt. Dies sollte vermieden werden. So ergeben sich in der Behandlung mehrere Faktoren, welche eine Herausforderung darstellen können. So kann zum Beispiel die Körperwahrnehmung des Klient*in stark beeinträchtigt sein, dass eine Höhere Position aktuell nicht möglich ist. Auch eine bestehende Hemiparese / Hemiplegie ist limitierend für einen eigenständigen und aktiven Stand.

In der heutigen Ausgabe möchten wir Behandlungsbeispiele in verschiedenen ASTE vorstellen und so Behandlungsmöglichkeiten im hohen Sitz, Halbstand bis hin zum Stand aufzeigen.
 
 
Beginn im Halbstand

In diesem Beispiel ist der Patient bereits so weit, dass er eigenständig eine vertikale Position im Sitz mit Bodenkontakt einnehmen
und auch halten kann. Als Orientierungspunkte dienen hier, auf einem Therapietisch, befestigte Klebestreifen.


Weitere Ideen in dieser Ausgangsstellung:
 
·       Greif und Reichbewegungen
·       Auf und Abhängen von Gegenständen
(Im Rahmen des ADL Trainings wäre z.B.: das Aufhängen von Wäsche möglich.)
·       Direkte Zielvorgaben auf der Tischplatte
·       Manipulationsaufgaben mit der nicht paretischen Hand
 

Die Erhöhung der Position in diesem Therapiesetting kann dann aufgrund der bestehenden Parese eine aktive Stabilisation des Therapeuten nötig machen.

Durch die Stabilisation der (hier links) mehr betroffenen unteren Extremität ist das Erhöhen der Behandlungsbank möglich. So kann der Patient die oben genannten Übungen nun im Halbstand wiederholen und weitere Aufgaben durchführen.

·       ADL Training mit Reich und Greifbewegungen (z.B.: Schrank ein/ausräumen,
        Öffnen von Türen etc.)
·       Gewichtsverlagerung auf die mehr betroffene Seite
·       Integration von Paresetraining
·       Explorationstraining
·       An und Ausziehen von Kleidungsstücken
·       Rotationsbewegungen des Oberkörpers um Gegenstände links und rechts
        auf der Behandlungsbank zu platzieren

In weiteren Behandlungseinheiten kann der Angelehnte Stand an einer Behandlungsbank gewechselt werden. Alternativ kann der Therapeut*in stabilisierend tätig sein (hier rechts) oder wie links zu sehen, kann sich der Patient*in begleitend in eine Häuserecke anlehnen und so Sicherheit im Stand bekommen.


In diesem Setting ergeben sich viele Möglichkeiten eine Therapie zu gestalten
 
·       Greif und Reichübungen der weniger betroffenen Seite
·       Reaktionstraining (je nach Möglichkeit über Interaktive Konsolen,
        Ballon, Federball etc.)
·       Vorbereitende Übungen auf das Gehen (bspw.: Schrittsequenzen)
·       Platzieren des mehr betroffenen Beines auf verschiedenen Untergründen
·       Kooperationsübungen / Aufgaben mit anderen Mitpatient*innen in Gruppensituationen
·       Aktive Explorationsaufgaben im Raum (z.b.: Laserpointer)
 



Diese Beispiele können nur ein paar Möglichkeiten darstellen um Patient*innen mit Räumlichen Kognitiven Störungen begleiten zu können. In den aktuellen S1 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft Neurologie (DGN) für die Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition wird das „Visuelle Feedback Training“ (VFT; Broetz & Karnath, 2005) beschrieben.

Hier wird ebenfalls darauf abgezielt, dass die Patienten/*innen die fehlerhafte Körperhaltung erkennen und diese dann nach und nach korrigieren können.

Auch das passive Korrigieren von Patient*innen mittels einer Hängevorrichtung wurde bereits versucht. In Kombination mit einem Exoskelett mit bilateralen Antrieben für Hüft- und Kniegelenke und einen Laufband für das Gehtraining konnten bereits diskrete Erfolge erzielt werden. (Krewer et al. 2013)

 
Wir sehen, dass das Krankheitsbild des „Pushen“ die Betreffenden massiv einschränkt. Um so wichtiger ist es, sie in der Therapie aktiv und effektiv zu unterstützen, um eine möglichst rasche und sichere vertikale Position einzunehmen. Es gilt Angst und Schmerz zu vermeiden und den Patient*in möglichst eigenständig die ASTE einnehmen zu lassen.
 
Autoren: Andreas Schedl, Jacques van der Meer -NEKU - 31.07.2022
Kräftigung der unteren Extremität
Bedeutung für den Patienten und die Therapie


  • Eine gute Kraft in der unteren Extremität ist die Grundlage für eine sichere und  koordinierte Lokomotion  • Es konnte gezeigt werden, dass sich aufgrund normaler Alterungsprozesse die  Kraft- und Gleichgewichtsleistungen im Laufe des Lebens verschlechtern.
  • Das erhöht die Sturzgefahr bei älteren Menschen.
  • Liegen zusätzlich neurologische Defizite (Sensorikstörungen, Paresen, Spastik  etc.) vor, erhöht dies zusätzlich das Sturzrisiko.
  • Mehrere Querschnittstudien belegen, dass sich die Maximalkraft in  verschiedenen Muskelgruppen zwischen dem 30. Und 80. Lebensjahr um 30- 50% reduziert o Die Knieextensoren sind am stärksten betroffen (ca. 47%), danach die  Handkraft und die Rumpfextensoren (jeweils ca. 42%) gefolgt von den  Rumpfflexoren (ca. 35%) und den Ellbogenflexoren (ca. 35%).
  • Als Resultat der Studien lässt sich dementsprechend ableiten, dass die  Muskulatur der unteren Extremität mehr betroffen ist wie die Rumpfmuskulatur  und die der oberen Extremität.
  • Klinischer Test zur Erfassung der Kraft der unteren Extremität: Five-Times-ChairRise-Test oder Sit-To-Stand-Test o Der/die Patient*in soll 5x hintereinander so schnell wie möglich von  einem Stuhl aufstehen (Sitzhöhe: 46 cm; Sitztiefe: 47,5 cm) Währenddessen wird die Zeit gemessen, die der Patient dafür benötigt.

Literatur
Granacher, von U., Mühlbauer, T., Gschwind, Y.J., Pfenninger, B. & Kressig, R. (2013).  Diagnostik und Training von Kraft und Gleichgewicht zur Sturzprävention im Alter  Empfehlungen – eines interdisziplinären Expertengremiums. Zeitschrift für  Gerontologie und Geriatrie. Springer-Verlag Berlin Heidelber

Übungsbeispiele zur Kräftigung der unteren Extremität



  • Auf dem Stuhl so weit nach vorne rutschen, dass kein Kontakt zur Rückenlehne besteht
  • Ein Bein gestreckt nach vorne anheben und wieder abstellen (1)
  • 12x mit dem stärkeren, danach 12x mit dem schwächeren Bein für insgesamt 3 Durchgänge
  • Ein Bein in gestreckter Position halten und den Fuß 12x auf und ab bewegen (2)
  • Das Ganze mit jedem Bein 3 Durchgänge ausführen



Steigerung



  • Diese Übung ist am besten auf einer Matte auf dem Boden durchzuführen
  • Alternativ kann man diese auch im Bett oder auf dem Sofa machen
  • Beide Beine anstellen und die Füße fest Richtung Boden drücken (3)
  • Das Becken so hoch wie möglich anheben (4) → 3x 12 Wiederholungen
  • Als Steigerung kann die Übung auch einbeinig durchgeführt werden (5 +6)
  • Eine weitere Alternative: Das Becken oben halten und ein Bein nach dem anderen anheben



Steigerung



  • Bei der nächsten Übung können sich die Patient*innen an einem Stuhl/Tisch/Arbeitsplatte etc.  festhalten (Achtung, dass dieser nicht kippt)
  • Die Knie sind gestreckt (7)
  • Mit beiden Füßen auf die Zehenspitzen hochdrücken (8) → 3x 12 Wiederholungen
  • Steigerung: einbeinige Ausführung (9 + 10)

Autorin: Janna Materna -NEKU - 31.07.2022

Keine Kletterwand – Kein Problem


Der Klettersport, kann Patienten mit sensomotorischen Störungen wie z.B.: Ataxie eine sinnvolle und fördernde Ergänzung zur Therapie bieten. Doch nicht jeder Patient kann sofort losklettern, noch hat jeder eine Kletterwand zur Verfügung.
 
Hier werden ein paar Beispiele aufgezeigt, wie in der Therapie Übungen aufgebaut werden können, welche auf die Aktivität des Kletterns hinarbeiten. Ziele dabei sind die Kräftigung der Rumpf- und Extremitäten Muskulatur, Steigerung der Hand – Auge – Koordination sowie der Rumpfstabilisation.

Zur Vorbereitung wurden auf der Sprossenwand diverse Markierungen mit:
 
a)   Zahlen: 1-8
b)   Buchstaben: A – D
an die Sprossen angebracht.
Diese Markierungen dienen als Orientierung für die Obere Extremität (Zahlen) und untere Extremität (Buchstaben)
 
 Alternativ sind Farben oder andere Markierungspunkte möglich.









ASTE im freien Sitz auf einem Gymnastikball. Im Fokus kann hier die Auge – Hand – Koordination trainiert werden.
 
Der Patient wird dazu aufgefordert diese freie Position zu halten, um dann zu den einzelnen Markierungen zu greifen.
 
Gesteigert werden kann dies durch:
 
-        Gesteigerte Geschwindigkeit
-        Wechselnde verbale Zielangaben
-        Kombinationen
-        Gewichtsmanschetten
-        Kopfbewegungen
-        Freier Sitz ohne Bodenkontakt



Beginnend im Stand vor der Sprossenwand wird hier das gezielte Platzieren der Füße auf den jeweiligen Markierungen geübt.
 
Zusätzlich kann so auch das gezielte Greifen der Hände trainiert werden.










Beginnende Kletterübungen mit Aufgaben:

a)   Griffreihenfolgen
b)   Geschwindigkeit
c)   Variationsaufgaben und Kombinationen von
      Zahlen & Buchstabenvorgaben
d)   Zusätzlich Kognitive Aufgaben







Übertrag des Geübten auf eine Kletterwand. Hier im Beispiel mit den entsprechenden, bekannten Markierungen von der Sprossenwand.
 
Variationen können hier von den Vorhergegangenen Übungen übernommen werden.







Autor: Andreas Schedl -NEKU - 31.07.2022
CPG, auf Wunsch durch viele Nachfragen

Zentraler Mustergenerator für die Fortbewegung: Anatomische, physiologische und pathophysiologische Überlegungen
Pierre A. Guertin

Dieser Artikel bietet eine Perspektive auf die wichtigsten Innovationen des letzten Jahrhunderts in der Erforschung des Rückenmarks und insbesondere auf spezialisierte Wirbelsäulenschaltkreise, die an der Kontrolle der rhythmischen lokomotorischen Mustererzeugung und -Modulation beteiligt sind. Pioniere wie Charles Sherrington und Thomas Graham Brown haben im frühen zwanzigsten Jahrhundert Experimente durchgeführt, die unsere Ansichten über die neuronale Kontrolle der Fortbewegung verändert haben. Ihre bahnbrechende Arbeit, die später durch mehrere Jahrzehnte von Beweisen unterstützt wurde, hat zu der Schlussfolgerung geführt, dass Gehen, Fliegen und Schwimmen weitgehend von einem Netzwerk von Spinalneuronen gesteuert werden, die allgemein als zentraler Mustergenerator (CPG) für die Fortbewegung bezeichnet werden.

Es wurde anschließend bei allen untersuchten Wirbeltierarten, vom Neunauge bis zum Menschen, nachgewiesen, dass dieses CPG unter bestimmten Bedingungen in der Lage ist, grundlegende rhythmische und koordinierte Bewegungsbewegungen des Bewegungsapparates selbst zu produzieren, selbst wenn keine absteigenden oder peripheren Einträge vorliegen.

Jüngste Erkenntnisse deuten wiederum darauf hin, dass Plastizitätsänderungen einiger CPG-Elemente zur Entwicklung spezifischer pathophysiologischer Zustände beitragen können, die mit einer gestörten Fortbewegung oder spontanen lokomotorischen Bewegungen verbunden sind.

Dieser Artikel stellt eine umfassende Übersicht dar, die die wichtigsten Ergebnisse zum CPG sowie zu seiner möglichen Rolle beim Restless-Legs-Syndrom, der periodischen Beinbewegung und der alternierenden Beinmuskelaktivierung zusammenfasst.


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